作者簡介：嚴霄，現(xiàn)任渤海人壽保險股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理，長期從事政府醫(yī)保和商業(yè)健康險工作，理論和實踐經(jīng)驗豐富，擅長以多維視角洞察基本醫(yī)保和商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢。

中秋節(jié)放假前一天，“滬惠保”公布了生效兩個以來的理賠數(shù)據(jù)，截至9月17日17時，滬惠保兩個多月以來累計賠付保險金額1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次，平均理賠時效為2.48天。而在此前公布的首月理賠數(shù)據(jù)中，從7月1日生效至7月29日，總受理件數(shù)為3995件，累計賠付金額為2111萬元。兩個數(shù)據(jù)對比，僅在生效前兩個月，賠付金額月增幅就高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上。一時間，保險圈兒炸了鍋，照這么賠下去，“滬惠保”還能撐多久？

回想就在前幾個月，“滬惠保”在黨的生日之際完美收官，總參保人數(shù)超739萬人，占整個上海市參保人口的1/3，總保費超過8.5億元，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”首年投保人數(shù)、參保率、保費規(guī)模多個行業(yè)之最。“滬惠保”掀起的新一輪熱潮也讓整個行業(yè)為之雀躍，“政府主導”或“強背書”以及“共保體”成為了2021年惠民保的新標簽。而僅僅2個月之后，8.5億的總盤子就支出了1.28億，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。但是，“滬惠保”在剩下的10個月保障期內(nèi)，賠付率會不上升嗎？或者呈現(xiàn)前高后底的情況嗎？顯然，這不符合通常商業(yè)醫(yī)療險理賠的規(guī)律，以典型團體保險企業(yè)補充醫(yī)療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而惠民保的保障對象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會根據(jù)治療進程持續(xù)申請的，因此，保險圈內(nèi)人士有這樣的擔心不無道理。

而與此同時，縱觀各地正在運行中的惠民保，在賠付情況上可謂冰火兩重天，一邊是去年開展的許多惠民保產(chǎn)品，價格便宜至49元、59元，賠付率卻異乎尋常的低，甚至有些保險公司自信地出來說，“只要形態(tài)不動，這個價格還能維持三年不調(diào)價”，可保持這樣的低賠付水平，惠民屬性又何在呢？而另一邊則是有些地區(qū)已經(jīng)賠穿，例如東南沿海省份的某城市在2020年上線的惠民保，承保機構(gòu)對內(nèi)正面臨KPI考核之痛，對外則面臨下一年是調(diào)費還是退出的選擇難題。

惠民保在火爆的這兩年里，兩種截然不同的預期不絕于耳：一種是認為“惠民保將成為基本醫(yī)保之上的一種制度安排，發(fā)揮商保第二支付方的作用”；另一種則認為“惠民保只是曇花一現(xiàn)、熱鬧一陣，賠穿是遲早的事兒”。而對于身處其中的各類角色來說，政府、保險公司、TPA、上游醫(yī)藥企業(yè)、下游服務供應商、銷售機構(gòu)等，沒有誰會希望上來就把這件事兒做死，大家的理想都很豐滿，而現(xiàn)實卻很骨感。筆者試圖站在醫(yī)保和商保兩個視角下，以“滬惠保”的理賠數(shù)據(jù)為切入點，立足全球視野，指出惠民保這項新生事物面臨的問題和挑戰(zhàn)，建設性地提出長期可持續(xù)發(fā)展的必要措施。

第一個問題：“惠民保”誕生的意義是什么？

“惠民保”，在近兩年爆發(fā)式的增長有其深刻的內(nèi)在邏輯。廣義上看，“惠民保”的快速興起與民眾健康保障意識加強、政府職能轉(zhuǎn)換、國家基本醫(yī)保改革、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進步以及保險行業(yè)自身求變有關(guān)；狹義上看，基本醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一化、國家藥品目錄談判、國家藥品集中帶量采購、醫(yī)保支付方式改革是催生“惠民保”這一保障模式的直接因素，加上在個別跨界新業(yè)態(tài)（如思派健康）的牽引下，瞬間點爆了市場熱度，成為了國內(nèi)第一個真正意義上鏈接醫(yī)療服務供方、上游要素市場的商業(yè)健康保險，是商保支付方力量形成的開端。從這個意義上來說，“惠民保”是應運而生、順勢而來，在整個醫(yī)療保障體系中承載著重要使命。

第二個問題：“惠民保”的作用和定位是什么？

事實上，從2015年深圳重疾補充險上市伊始，“惠民保”在“基因”上就像是注定了只能解決基本醫(yī)保之上重特大疾病的二次報銷問題，隨著“惠民保”如星火燎原之勢在各城市的落地，更強化了市場對“惠民保”的這一功能定位。這意味著“普惠”普的是為數(shù)眾多的普通投保人，惠的是少數(shù)患重特大疾病并花費高額醫(yī)療費用的被保險人。按照國內(nèi)商業(yè)保險非強制的特點，在死亡螺旋規(guī)律的作用下，只定位于解決少數(shù)高額醫(yī)療費用的險種勢必難以長久發(fā)展。而放眼全球，無論是美國以商業(yè)健康險為主體的市場模式，還是德國以法定醫(yī)保為主的保障體系，在類似商業(yè)保險提供的普惠保障層方面，都是指向基本保障之上覆蓋普通群體的品質(zhì)醫(yī)療，如美國的MA計劃（Medicare Advantage Plan,直譯：醫(yī)保優(yōu)勢計劃），一方面，讓醫(yī)保用戶能以較低的價格獲取保障的升級；另一方面，通過與醫(yī)生集團及上游藥械企業(yè)的價格談判，獲得更低的醫(yī)療服務價格。又如，德國的商業(yè)補充醫(yī)療保險，約26%的人在參加法定醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，又投保了補充醫(yī)療保險，以便享受更多的醫(yī)保待遇項目。由此，只有讓更多人享受到機會平等的“惠”，才能形成整個社會長期參與的“普”，這也契合了全面建成小康社會、實現(xiàn)共同富裕的發(fā)展理念。因此，“惠民保”的功能定位有兩點：一是基本醫(yī)保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項目，它可以是多種計劃、多種維度、多種組合的構(gòu)成；二是讓全體成員享受平等的醫(yī)療保障待遇，而非差別化的待遇。結(jié)合目前國內(nèi)公立醫(yī)療體制現(xiàn)狀以及患者最迫切需要覆蓋的風險點，“惠民保”以住院計劃為核心的產(chǎn)品形態(tài)是現(xiàn)階段的必然選擇，但“惠民保”不應止步于此，而應朝著更廣更深的領(lǐng)域發(fā)展，如普通門診、慢性病保障、預防性保障、牙科保障、護理康復、處方藥福利計劃等等。

第三個問題：“惠民保”產(chǎn)品的形態(tài)應該是怎樣的？

基于以上兩個功能定位，“惠民保”的產(chǎn)品的合理形態(tài)應該把握三點：一是醫(yī)保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項目；二是保障計劃下不區(qū)分帶病體和健康體的差別待遇；三是制定醫(yī)保外藥品、診療項目及耗材等不同分類下的支付范圍和標準。目前各地“惠民保”產(chǎn)品在保障責任上覆蓋住院、門診特病、特藥這三部分，其中少數(shù)地方不覆蓋門診特病、特藥。在住院和門特責任上，2020年落地的惠民保大多數(shù)只覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付部分，2021年落地的城市基本都覆蓋了醫(yī)保外自費責任。作為“更高的保障水平和更好的藥品治療項目”，將醫(yī)保外自費部分納入惠民保的責任中來是必要的，但怎么納入?yún)s是個很關(guān)鍵的問題。基本醫(yī)保制度自1998年建立之初，就明確了“要確定基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準”（國發(fā)〔1998〕44 號)，包括“三條線”、“三個目錄”、“一套支付方式”等關(guān)鍵政策，這是在調(diào)研大量國際經(jīng)驗基礎(chǔ)上形成的符合當時國情和醫(yī)保制度的基本框架，也是基本醫(yī)保穩(wěn)定運行至今的基礎(chǔ)。而對比來看，我們的商業(yè)健康險從一開始就沒有這樣的“先見之明”，盡管在整個醫(yī)療保障體系中充當“補充保障”的作用，但過大過泛的保障范圍讓商業(yè)健康險從一開始就無所適從，造成了多年來商業(yè)健康險風控無法管、產(chǎn)品賣不動的死循環(huán)。“惠民保”來了也是如此，上海“滬惠保”在產(chǎn)品形態(tài)上的住院責任僅覆蓋自費部分2萬免賠額之上的醫(yī)療費用，兩個月賠付就吃掉了總盤子的15%。為什么會這樣？其實這就是因為醫(yī)保外自費部分毫無范圍限制，如醫(yī)保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄中，有多達數(shù)萬種項目限定了醫(yī)保支付上限，上限以上就是自費的范圍了。“滬惠保”在自費的汪洋大海里“赤身肉搏”，結(jié)果必然是“遍體鱗傷”，不僅如此，隨著“滬惠保”的影響力不斷擴大，將顯著改變醫(yī)生手里的那只筆和患者的就醫(yī)行為，可以想象的場景是，越來越多的患者會更愿意選擇自費藥或診療項目，越來越多的醫(yī)生也樂于開具自費處方，且不被各種醫(yī)保條條框框限制。筆者預測，“滬惠保”接下來的理賠量會持續(xù)激增，首個承保年度或?qū)乐靥潛p。所以，行業(yè)和承保機構(gòu)要高度重視這一問題，充分研究醫(yī)保外責任的風險特征，盡快建立自費項目的正面清單和調(diào)整機制，只有這樣，才能讓“惠民保”長久發(fā)展。（有關(guān)如何建立正面清單，后續(xù)將撰文專題討論。）

第四個問題：“惠民保”產(chǎn)品應該如何定價？

“惠民保”屬于健康險范疇，是不同于壽險或財產(chǎn)險的專業(yè)領(lǐng)域，前者是Healthcare，后者是Insurance，兩者在風險特征和定價上都有顯著差異，因此，發(fā)達國家健康險大多采用專營模式，如德國《保險監(jiān)督法》規(guī)定，人壽保險、財產(chǎn)保險和健康保險必須分業(yè)經(jīng)營，美國亦是如此。相比壽險，健康險定價基礎(chǔ)更為復雜，道德風險更為突出，風險測算難度很高，但這是國外的情況，和當?shù)氐谋Ｕ现贫润w系和醫(yī)療體系有關(guān)，例如，美國MA計劃的定價是CMS（美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心）在每個區(qū)域基礎(chǔ)定價的基礎(chǔ)上，根據(jù)每個人的人口屬性、既往病史、醫(yī)療成本等因素，其中既往病史依據(jù)DRGs的成本及風險調(diào)節(jié)系數(shù)，最終計算出每個人的保費定價。這種精準定價，消除的是不透明和客戶“逆選擇”的風險，體現(xiàn)了保障計劃池子的公平性。不僅如此，美國健康險參與整個要素市場價格的博弈，這里面的每一個藥品或醫(yī)療服務價格的變化都會成為影響定價的因素。國內(nèi)健康險領(lǐng)域缺少以上精準定價的基礎(chǔ)，主要依據(jù)樣本或總體過往風險發(fā)生率（或賠付率）和醫(yī)療費用成本定價。基于此，“惠民保”的定價方法并不復雜，無外乎依據(jù)前三年所有住院參保者的自付、自費醫(yī)療費用，然后篩選出其中超過2萬元的部分，簡單加總平均就可以得出靜態(tài)的凈費，再加上給出設定的運營成本，就可以得出一個均一費率。此前有些地方甚至更為粗放，設定一個預期賠付率，加上運營成本率，估計一個市場接受的價格區(qū)間，倒推出產(chǎn)品定價。醫(yī)療保險是極為專業(yè)的領(lǐng)域，多年來商業(yè)保險行業(yè)因為觸碰不到醫(yī)療的核心資源，即使擁有最頂尖的精算人才，也沒能發(fā)揮出這個優(yōu)勢，這不簡簡單單是缺少醫(yī)保數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)孤島的問題，而是整個行業(yè)在醫(yī)療險的定價理念上都相當落后，迫切需要監(jiān)管和行業(yè)重視起來，從頂層設計上推進產(chǎn)品形態(tài)范圍、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫建設、醫(yī)療信息化建設等等。在醫(yī)療信息化方面，基本醫(yī)保已經(jīng)打下了堅實的基礎(chǔ)，但是否會開放給商保所用還是個未知數(shù)。即便打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，商業(yè)保險還必須建立一整套醫(yī)療保險的管理能力，這其中，產(chǎn)品精準定價能力是關(guān)鍵，是保險公司的核心價值，也是“惠民保”擺脫“死亡螺旋”的必由之路。

第五個問題：“惠民保”如何體現(xiàn)支付方的作用？

“惠民保”引發(fā)多個行業(yè)的關(guān)注，正是大家對它寄予了繼醫(yī)保之后第二個“支付方”的厚望。事實上，“惠民保”并不是來自保險公司的創(chuàng)新，而是與醫(yī)藥生態(tài)有關(guān)的科技公司的發(fā)明。所以，這兩年惠民保迅速推廣的過程中，離不開思派健康、鎂信健康、圓心惠保等TPA科技公司的身影，它們在其中充當了特藥責任設計、特藥審核直付以及所謂的“風險兜底”角色，并自定義為中國的PBM（Pharmacy Benefit Manager ）。從“惠民保”的前期發(fā)展來看，應該肯定這些TPA科技公司在模式創(chuàng)新中所起的作用，一方面，它們以收取費用或其它變相的方式和醫(yī)藥企業(yè)開展價格談判，另一方面，以價格成本優(yōu)勢或“風險兜底”為名充當特藥定價方的角色，客觀上推動了“惠民保”支付方力量的形成。但是，站在長期理性發(fā)展的角度，TPA科技公司目前所扮演的角色值得討論。保險作為經(jīng)營風險的特許領(lǐng)域，需要經(jīng)營主體在凈資本約束下和行業(yè)監(jiān)管范圍內(nèi)開展業(yè)務，而TPA科技公司一無風險承受能力，二無團購或集采的客戶基礎(chǔ)，因此對風險并沒有定價權(quán)，更談不上責任“兜底”。事實上，PBM這種業(yè)態(tài)來源于美國，在誕生之初也是作為獨立的第三方單獨運營的，參與制定保險公司承保的藥物清單，負責與零售藥店協(xié)商價格折扣，以幫助保險公司獲得更低的處方藥價格，并提供處方審核及郵寄服務，這中間，同樣存在拿上游藥企回扣或費用，再部分返利保險公司的合規(guī)問題，中間其實是個“黑箱子”。現(xiàn)如今美國幾大PBM巨頭基本走向了與保險公司的融合或并購之路，如UnitedHealth Group旗下的OptumRx，Cigna收購了全美最大PBM 公司Express Scripts，這樣使PBM與保險公司形成利益共同體，實現(xiàn)與制藥企業(yè)價格談判的合法化和透明化。國際經(jīng)驗表面，要發(fā)揮支付方的作用必須具備兩個博弈方：一方是擁有足夠大的參保人群和保費規(guī)模的保險方；另一方是具備足夠多醫(yī)藥服務提供載體的供給方。兩方需要有一個強大的利益團體代表來進行談判，才能發(fā)揮價格決定機制。回到中國“惠民保”，從一些城市看，具備了保險方規(guī)模的條件（如“滬惠保”736萬參保人），但博弈代表并未產(chǎn)生。筆者認為，在區(qū)域市場上，作為風險承擔方和擁有定價權(quán)的共保體應該行使談判的職責，先從市場化程度較高的院外藥品開始，再逐步延伸 到大型檢查治療項目，如質(zhì)子重離子、Car-T細胞療法等，一邊在上游供給端壓低價格，一邊在下游使用端控制不合理治療。這里，再次強調(diào)保障方案自費部分采取正面清單是談判的前提，否則，共保體毫無抓手可言。同時，探索基于價值醫(yī)療的支付模式。由于決定醫(yī)療費用規(guī)模和格局的是政府醫(yī)保以及其背后體現(xiàn)的社會利益分配理念和戰(zhàn)略考慮，因此，在支付方式和支付標準上，商業(yè)健康險完全可以作為政府醫(yī)保的跟隨者，發(fā)揮補充支付力量，有效平衡“醫(yī)、患、保”三方利益。

結(jié)語：

“滬惠保”有一句Slogan是“好保障溫暖一座城！”但好保障的背后依托的是一整套精密而又復雜的運行體系。“惠民保”亟需整個行業(yè)對其運行的底層邏輯形成普遍共識，并以不破不立的勇氣付諸切實行動，在新時代的偉大征程上開創(chuàng)商業(yè)健康險的新未來，讓全體人民享受更優(yōu)質(zhì)的健康保障！